韶关市人民政府文件 韶府规〔2020〕3 号 《韶关市困难群众医疗救助实施办法》（韶府规审〔2020〕3 号）已经2019 年12 月17 日韶关市人民政府第十四届90 次常务 会议通过，现予印发，自2020 年3 月1 日起施行，有效期五年。 韶关市人民政府 2020 年1 月21 日 — 1 — 韶关市困难群众医疗救助实施办法 第一章 总 则 第一条 为了进一步完善我市困难群众医疗救助制度，根据 《社会救助暂行办法》《广东省社会救助条例》和《广东省困难 群众医疗救助暂行办法》等有关规定，结合我市实际，制定本办 法。 第二条 本办法所指医疗救助，是指对救助对象参加基本医 疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在 扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后， 仍难以负担的符合规定的医疗费用，给予适当比例补助，帮助困 难群众获得基本医疗服务。 第三条 医疗救助工作遵循以下原则： （一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费 用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案， 确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。 （二）统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与 基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、 商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有 — 2 — 序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。 （三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及 实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果 公平公正。 （四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息 化建设，增强救助时效性，使困难群众及时得到有效救助。 （五）属地管理。实行市级统筹，中央、省级补助资金连同 市、县（区）财政安排的医疗救助资金统一划入市级社会保障基 金财政专户，分账核算，风险共担，专款专用。 第四条 医疗救助实行“四统一分”的管理模式，即全市实 行统一的医疗救助政策、业务管理模式、医疗救助基金管理、信 息系统管理，业务分级经办。 第五条 韶关市医疗保障局负责对全市医疗救助工作实施 监督和管理。主要职责： （一）贯彻落实国家和省医疗救助的有关政策。 （二）制定全市医疗救助的具体实施办法，并对医疗救助有 关规定和制度提出调整意见。 （三）会同市财政局编制本级医疗救助金年度预算并拨付医 疗救助金。 第六条 各县（市、区）医疗保障局负责对本辖区的医疗救 助工作实施行政监督和管理。主要职责： （一）宣传、执行医疗救助政策、法规。 — 3 — （二）协调各部门的工作关系。 第七条 各医疗保障经办机构负责医疗救助业务经办和管 理工作。主要职责： （一）负责医疗救助对象有关业务的办理、咨询和指导。 （二）负责编制医疗救助金的预决算，按规定上报医疗救助 的财务、统计报表。 （三）负责与定点医疗机构进行医疗救助费用的审核结算和 支付。 第八条 民政、扶贫和残联等部门要按照职责负责确认医疗 救助对象的身份信息，并及时更新、上传数据信息，做好与省市 政务信息资源共享平台信息共享工作。财政部门要做好保障资金 的预算，加强保障资金支付进度调控，强化保障资金的监管。人 力资源社会保障部门要及时发放社保卡，实现持卡全覆盖，通过 救助对象信息与社保卡互相关联，实现救助对象凭社保卡快速认 定身份，救助对象在就医结算时无需携带相关凭证，仅凭社保卡 即可享受“一站式”医保结算和医疗救助服务。卫生健康行政部 门负责组织医疗机构做好医疗救治工作，保障医疗质量与安全； 要督促医疗机构做好系统对接和测试，务必落实“先诊疗、后付 费”要求，开展“一站式”结算服务。公安、教育、市场监管、 审计、政务服务数据管理、残联等部门按照各自职责协同实施本 办法。 第九条 乡镇人民政府、街道办事处负责受理医疗救助申请、 — 4 — 调查审核，具体工作由其医疗救助经办机构或者经办人员承担。 村民委员会、居民委员会协助做好有关医疗救助工作。 第十条 医疗救助经办机构的人员工资、工作经费（包括市 级专项经费和按医疗救助人数人均不低于5 元的配套经费）和信 息系统网络建设运行资金，列入同级政府财政预算。 第十一条 医疗救助结算年度为自然年度，即每年1 月1 日 起至12 月31 日止。 第二章 救助对象 第十二条 救助对象范围 （一）收入型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口）。最 低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿为重点救助对象，建 档立卡的贫困人员（不含最低生活保障家庭成员，下同）、低收 入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众 （以下统称低收入救助对象），以及县级以上人民政府规定的其 他特殊困难人员。 （二）支出型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口和符合 条件的持本地居住证的常住人口）。当年在基本医疗保险定点医 疗机构（以下简称定点医疗机构）住院治疗疾病和诊治门诊特定 项目，个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收 入的60%，且家庭资产总值低于户籍所在地规定上限的因病致贫 家庭重病患者（以下称因病致贫家庭重病患者）。 — 5 — 第十三条 除重点救助对象、低收入救助对象和建档立卡的 贫困人员外，我市医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有 标准： （一）核对发生时，家庭成员名下金融资产的人均金额（市 值）不超过当地24 个月低保标准。 （二）名下的居住用途不动产（含住宅、公寓）总计不超过 1 套（栋），且名下无非居住用途不动产（含商铺、车库（位） 等）。 家庭已拥有1 套（栋）居住用途不动产，且拥有泥砖房、父 辈以上留下祖屋且申请家庭成员不作居住的，不认定为超过住房 标准。 （三）名下均无机动车辆（残疾人代步车、燃油摩托车、电 瓶车除外）。 （四）名下无商事登记信息。 申请家庭成员名下查询到商事登记信息，属于无雇员的夫妻 小作坊、小卖部（专营高档烟酒和奢侈品的除外），以及属建档 立卡贫困户统一参加当地合作社、集体所有制公司等经济组织的， 可申请复核，经工作人员调查核实后，视为无商事登记。 第三章 申请审核审批程序 第十四条 重点救助对象、建档立卡贫困人员和县级以上人 民政府认定并在民政部门备案的救助对象，由县（市、区）医疗 — 6 — 保障经办机构直接审核办理。上述对象在定点医疗机构就医时， 实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式” 服务。 第十五条 因病致贫家庭重病患者和地方人民政府规定且 未在医疗保障经办机构备案的其他特殊困难人员申请医疗救助， 需进行家庭经济状况认定，家庭收入和家庭财产认定范围参照《广 东省最低生活保障家庭经济状况核对和生活状况评估认定办法》 （粤民规字〔2019〕9 号）和《广东省民政厅关于加强医疗救助 政策落实切实做好困难群众医疗救助工作的通知》 （粤民函〔2018〕 288 号）等有关规定执行，申请审核审批程序如下： （一）申请人向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提 出书面申请，填写《医疗救助申请审批表》（户主申请有困难的， 可以委托村民委员会、居民委员会或个人代为提出申请），签署 《申请医疗救助家庭经济状况核对授权书》，并如实提供如下证 明材料： 1．申请人的身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请 的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）； 2．相关医疗机构出具的诊断证明、收费明细清单、定点医 疗机构结算单等有效凭证； 3．县以上医疗保障部门要求的其他证明材料。 （二）乡镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，应当 自受理申请之日起10 个工作日内，通过省救助申请家庭经济状况 — 7 — 核对系统查询其家庭财产状况并出具核对报告，在村（居）委会 协助下，组织经办人员对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实， 每组调查人员不得少于2 人。入户调查时，调查人员须到申请人 家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实 际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真 实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状 况调查表，并由调查人员和申请人（被调查人）分别签字。对经 济状况符合条件的申请人家庭，乡镇人民政府（街道办事处）应 当根据入户调查情况，在3 个工作日内，对其医疗救助申请提出 审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏 公示入户调查和审核结果，公示期为5 日。 申请人对核对报告的结果提出质疑的，乡镇人民政府（街道 办事处）应对申请人家庭财产状况进行复核，出具复核报告，经 复核仍不符合条件的，书面告知申请人。对同一申请家庭，30 日 内不重复出具复核报告。对同一申请家庭多次出具的核对报告， 以最新一次核对报告结果为准。 （三）公示期满无异议的，乡镇人民政府（街道办事处）应 当于公示结束后3 个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结 果等相关材料上报县（市、区）医疗保障经办机构审批。公示期 间出现异议且能出示有效证据的，乡镇人民政府（街道办事处） 应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。 民主评议由乡镇人民政府（街道办事处）工作人员、村（居）党 — 8 — 组织和村（居）委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、 村（居）民代表等参加。 （四）经民主评议认为符合条件的，乡镇人民政府（街道办 事处）应当将申请相关材料上报县（市、区）医疗保障经办机构 审批；经民主评议认为不符合条件的，乡镇人民政府（街道办事 处）应当在3 个工作日内书面告知申请人并说明理由。 （五）县（市、区）医疗保障经办机构根据乡政府（街道办 事处）核查结果，对符合条件的医疗救助申请进行审批，按规定 给予救助。不符合条件的通过乡镇人民政府（街道办事处）书面 告知申请人并说明理由。 （六）乡镇人民政府（街道办事处）应当对拟批准的申请家 庭通过固定的政务公开栏、村（居）务公开栏以及政务大厅设置 的电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家 庭人数、拟救助金额等。公示期为5 日。 （七）公示期满无异议的，县（市、区）医疗保障经办机构 应当在3 个工作日内作出审批决定，在批准申请后5 个工作日内， 直接支付给医疗救助对象。 公示期间出现异议的，县（市、区）医疗保障经办机构应 当重新组织身份调查核实，在20 个工作日内作出审批决定。对 拟批准的申请重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3 个工作日内通过乡镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人 并说明理由。 — 9 — 第十六条 对获得医疗救助的对象名单，应当在乡镇人民政 府（街道办事处）、村（居）委会政务公开栏以及政务大厅设置 的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。 第四章 救助方式与标准 第十七条 资助参保。对重点救助对象、低收入救助对象、 建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部 分，给予全额资助。对重点救助对象、低收入救助对象和建档立 卡贫困人员等参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照资助 参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助，保障其获得基本医 疗保险服务。 第十八条 门诊、住院救助。重点救助对象、低收入救助对 象和建档立卡的贫困人员等经基本医疗保险、大病保险及各类补 充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，医保 部门直接予以救助；重点救助对象的救助比例为100%，不设年度 累计最高救助限额；建档立卡贫困人员和低收入救助对象的救助 比例为85%，年度累计最高救助限额为10 万元；因病致贫家庭 重病患者等其他救助对象负担的符合规定的基本医疗自负费 用，救助比例为85%，年度累计最高救助限额为10 万元。合规 医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规 定确定。 第十九条 对具有本市户籍，但因各种原因未能参加基本医 — 10 — 疗保险的救助对象，在合规范围内发生的医疗费用，可以参照参 加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别 给予医疗救助。戈谢病患者门诊和住院治疗合规医疗费，按照85% 的比例给予救助，年度累计最高救助限额为25 万元。 第二十条 实施重特大疾病医疗救助，对门诊救助、住院救 助后医疗费用负担仍较重的重特大疾病救助对象开展二次救助。 经基本医疗保险、大病保险、政府资助购买的补充医疗保险（商 业保险）报销以及门诊和住院医疗救助后个人负担的定点医疗机 构医疗总费用（不含全自费费用），救助比例如下： （一）重点救助对象不设救助起付线，救助比例为100%；年 度累计最高救助限额为10 万元。 （二）建档立卡的贫困人员、低收入救助对象和因病致贫家 庭重病患者等，救助起付标准为0.5 万元，一年度内参保居民只 承担一个起付标准；起付标准以上的医疗费用0 至2 万元（含2 万元），救助比例为70％；2 万元以上救助比例为80％；年度累 计最高救助限额为10 万元。 第二十一条 对参加城乡居民基本医疗保险的0-14 周岁（含 14 周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病手术的自付合规医 疗费用，医疗救助基金救助85%。 第二十二条 各县（市、区）医疗保障经办机构负责本辖区 内定点医院医疗费用的结算工作，并于每月20 日前，将医疗救助 “一站式”费用结算表报送给市级医疗保障经办机构财务部门支 — 11 — 付相应定点医疗机构。 非即时结算实行支付周转金制，县级医疗保障经办机构开设 医疗救助支出过渡户，负责本地非即时结算的直接支付和待遇查 询工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责本地参保人员返回结 算资料的收集整理、数据录入工作（初审），汇总后上报给县级 医保经办机构，原始资料留存在县级医保经办机构。县级医保经 办机构于每月20 日前，将医疗救助非即时结算费用结算表报送给 市级医疗保障经办机构财务部门支付到各县（市、区）医疗救助 支出过渡户。 第二十三条 下列产生的医疗费用不予救助： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； （五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的； （六）国家、省、市规定不予支付的其他情形。 第五章 资金筹集和管理 第二十四条 城乡医疗救助基金来源主要包括： （一）市、县（市、区）两级财政部门每年根据本地区开展 城乡医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共 预算和用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例中安 — 12 — 排的城乡医疗救助资金； （二）上级财政补助资金； （三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金； （四）城乡医疗救助基金形成的利息收入； （五）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。 第二十五条 市级医疗保障经办机构应当按照财政预算编 制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长 情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，认 真测算下年度城乡医疗救助基金需求，及时报同级财政部门。 经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报市级人民代表大 会批准。各级医保、财政部门应当严格执行《广东省城乡医疗 救助基金管理办法》，加强基金使用管理，提高医疗救助基金 的使用效率。 第二十六条 财政、医保部门要加强对医疗救助金管理使用 情况的监督检查，并自觉接受审计部门的监督。 第二十七条 医疗救助基金建立周转金制度，财政部门按上 年度基金月均支付额的标准，给予经办机构2 个月的周转金，确 保医疗救助待遇按时足额支付。 第二十八条 当年医疗救助基金收支平衡时，出现赤字的县 （市、区）政府按赤字20%的比例承担。当年医疗救助基金收不 抵支时，由出现赤字的县（市、区）政府按赤字比例共同承担50%； 剩余的50%由医疗救助基金历年结余承担，仍不足以解决时，由 — 13 — 市、县两级政府共同解决。 第六章 社会力量参与 第二十九条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮 扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。 第三十条 市人民政府应按照国家有关规定制定相关政策， 鼓励、支持社会力量参与医疗救助。 第三十一条 市人民政府可以将医疗救助中的具体服务事 项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。 第七章 监督管理 第三十二条 县级以上人民政府及其医保部门应当加强对 医疗救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 第三十三条 乡镇人民政府、街道办事处应当建立统一的 医疗救助工作窗口，及时受理、转办申请事项，并通过社会 救助管理信息系统，逐步实现申请人向全省范围内任一医疗 救助经办机构提交申请材料，由系统转交申请人户籍所在地 或者居住地乡镇人民政府、街道办事处进行受理、调查核实 的工作机制。 第三十四条 履行医疗救助职责的工作人员对在医疗救助 工作中知悉的公民个人信息，除按照规定应当公示外，应予以保 密，不得公开与医疗救助无关的信息。 — 14 — 信息公示涉及未成年人的，应当做好对未成年人的保护 工作。 第三十五条 医疗救助与医疗保险制度相衔接，与定点医疗 机构实行协议管理。医保经办机构应与定点医疗机构签订包括服 务人群、医疗保障服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以 及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。 定点医疗机构应当实行医疗保障信息化管理，并与医保经办机构 信息平台联网。 第三十六条 医疗保障部门应当建立健全举报投诉机制，畅 通举报投诉渠道，采取公开举报投诉电话、电子邮箱、网络平台 等方式，及时受理举报投诉。 第八章 法律责任 第三十七条 违反本办法规定，医保部门、医疗救助经办机 构及其工作人员有下列情形之一的，由上级行政机关或者监察机 关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给 予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 （一）对符合申请条件的救助申请不予受理的； （二）对符合救助条件的救助申请不予批准的； （三）对不符合救助条件的申请予以批准的； （四）不按照规定的程序、时限对救助申请进行审核、审批、 公示的； — 15 — （五）不按照规定对已获得医疗救助家庭（人员）人口状况、 收入状况、财产状况进行复核、核查的； （六）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成损害后果的； （七）不按照规定核实处理有关医疗救助举报、投诉的； （八）在履行医疗救助职责过程中有贪污贿赂、滥用职权、 玩忽职守、徇私舞弊行为的； （九）其他违反本办法规定行为的。 第三十八条 对骗取医疗救助的行为，一经查实即取消救 助，医保部门追回所领救助金，相关信息记入有关部门建立的诚 信体系，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第三十九条 对在医疗救助工作中作出显著成绩的单位、个 人，按照国家和省、市有关规定给予表彰、奖励。 第四十条 医疗机构违反合作协议，对不按规定用药、诊疗 以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；造成 医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助 定点医疗机构资格，并依法追究责任。 第九章 附 则 第四十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。 第四十二条 本办法2020 年3 月1 日起施行，有效期五年。 韶关市人民政府2017 年7 月12 日发布的《韶关市困难群众医疗 救助暂行办法》（韶府规〔2017〕7 号）和韶关市人民政府2018 — 16 — 年7 月19 日发布的《韶关市困难群众二次医疗救助实施方案》 （韶府规〔2018〕8 号）同时废止。 分送：省政府办公厅，省司法厅。市委常委，市长、副市长，市政府 秘书长、副秘书长。 各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属机构。市纪委， 市委办公室，市人大办公室，市政协办公室，市中院，市检察 院。韶关军分区。中省驻韶各单位。 韶关市人民政府办公室 2020 年2 月4 日印发