Notice of the Municipal Government General Office on Forwarding the Opinions of Eight Departments Including the Municipal Human Resources and Social Security Bureau on Carrying Out the Pilot Work of the Medical Care Plan for Elderly Seniors in the City (Repealed)

沪府办〔2016〕67号<br> 上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等八部门关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作意见的通知<br> 各区、县人民政府，市政府有关委、办、局：<br> 市人力资源社会保障局、市医保办、市发展改革委、市物价局、市卫生计生委、市财政局、市民政局、上海保监局《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。<br> 上海市人民政府办公厅<br> 2016年8月14日<br> 关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见<br> 为积极应对本市人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，保障高龄老人得到基本的老年医疗护理服务，促进老年医疗护理服务规范发展，根据市政府要求，现就本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作提出如下意见：<br> 一、试点的主要任务<br> 按照“政府主导、社会参与，居家为主、养老机构为辅”的原则，充分利用和整合现有老年医疗护理服务资源，依托基本医疗保险制度，对本市城镇高龄老人经老年医疗护理需求评估达到一定护理需求等级的，由基层医疗卫生机构提供基本的居家医疗护理服务，试行医保支付居家医疗护理费用政策。<br> 试点阶段，从参加本市职工基本医疗保险的居家高龄老人开始，各区可以结合实际，逐步扩大试点街镇范围，让符合条件的参保老人应保尽保。<br> 二、试点的对象和范围<br> 试点阶段，同时符合以下条件的高龄老人，可以申请享受居家医疗护理服务：<br> （一）具有本市户籍、年龄70周岁及以上、参加本市职工基本医疗保险；<br> （二）经评估达到一定的护理需求等级，试点阶段暂定为经评估护理需求等级达到轻度、中度或重度的老人；<br> （三）居住在家且居住地属于试点街镇行政区划范围内。试点街镇范围，由各区根据实际情况确定。<br> 三、老年医疗护理需求的评估<br> （一）市人力资源社会保障局（市医保办）会同市卫生计生委按照“科学性、合理性、可操作性”的原则，制定老年医疗护理需求评估标准，综合评价老人的疾病与健康状况、生活自理能力等情况。<br> （二）由市、区县医保经办部门负责老年医疗护理需求评估的受理、登记等经办工作。由卫生计生部门和人力资源社会保障部门组织具有专业技术能力和相应资质的医疗机构，对申请享受居家医疗护理服务的高龄老人开展评估。<br> （三）开展老年医疗护理需求评估的人员应具有医疗或护理相关执业资格和工作经历，并经卫生计生部门和人力资源社会保障部门培训后，考核取得合格证书。评估人员职业资格和培训考核等管理办法，由市人力资源社会保障局另行规定。评估人员培训考核费用，暂由培训考核部门纳入年度部门预算，由同级财政负担。<br> （四）老年医疗护理需求评估费用标准暂定为50元/次，由个人负担。试点阶段，评估费用暂由评估部门纳入年度部门预算，由同级财政负担。<br> （五）参加试点的街镇，暂未开展本市老年照护统一需求评估试点的，老年医疗护理需求评估仍按照本意见及相关文件规定执行；已开展本市老年照护统一需求评估试点的，则按照统一需求评估的相关文件规定进行评估，并确定相应的评估等级。<br> 四、老年医疗护理服务的提供<br> （一）经卫生计生行政部门批准，取得《医疗机构执业许可证》的护理站、社区卫生服务中心、护理院、门诊部等基层医疗卫生机构，在社区卫生服务中心平台统筹管理下，可向卫生计生行政部门申请开展居家医疗护理服务的服务方式，在执业地址所在的区县范围内，为符合条件的高龄老人提供居家医疗护理服务。社会办护理站、门诊部、护理院等基层医疗卫生机构，应与符合条件的老年医疗护理服务人员依法签订劳动合同。<br> （二）市人力资源社会保障局（市医保办）会同市卫生计生委根据职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）承受能力、高龄老人实际护理需求、老年医疗护理机构服务能力等因素，按照轻度、中度、重度设置不同护理需求等级，分别确定医保基金支付的居家医疗护理服务时间和频次。<br> 试点阶段的服务时间和频次为：每次上门服务时间为1小时，经老年医疗护理需求等级评估或老年照护统一需求评估，轻度或照护二级每周上门服务3次，中度或照护三、四级老人每周上门服务5次，重度或照护五、六级老人每周上门服务7次。<br> （三）居家医疗护理服务的内容，包括基础护理、常用临床护理以及相应的护理指导。对符合条件的高龄老人，基层医疗卫生机构依据其护理需求等级所对应的服务时间、频次及老人的实际护理需要，确定具体服务内容。<br> （四）老年医疗护理服务人员应具有护理等相关执业（职业）资格及工作经历，具体由市人力资源社会保障局会同市卫生计生委另行规定。服务人员的职业能力培训费用，按照本市职业培训补贴有关规定执行。<br> （五）基层医疗卫生机构应参加第三方责任险，防范老年医疗护理服务过程中发生的医疗事故、服务对象的人身或财产等风险损失。试点阶段，其参保费用由基层医疗卫生机构执业登记地址所在地的区县政府财政给予一定补贴。<br> （六）将基层医疗卫生机构纳入本市基本医疗保险定点医疗机构管理。市医保经办部门与基层医疗卫生机构签订服务协议，约定在老年医疗护理服务过程中双方的权利义务和责任，由双方共同遵守。<br> （七）社区卫生服务中心应将所在区域内的享受居家医疗护理服务的老人的护理信息纳入健康档案进行管理。由社区卫生服务中心安排其所属的家庭医生，或者由护理院、门诊部等基层医疗卫生机构安排其所属的执业医师，根据老人护理需求，为其上门巡诊，开具与居家医疗护理服务相关的医嘱。上门巡诊的相关费用，参照家庭病床有关规定纳入医保结算。<br> （八）养老机构设置的医疗机构，参照高龄老人医疗护理计划的评估、服务相关规范，可为本机构内经评估符合条件的住养老人提供居家医疗护理服务；鼓励没有设置医疗机构的养老机构，根据实际情况与所在辖区的基层医疗卫生机构建立合作关系，为其经评估符合条件的住养老人提供居家医疗护理服务。相关事项另行发文规定。<br> 五、居家医疗护理费用的支付和结算<br> （一）设立居家医疗护理服务项目，居家医疗护理服务（医疗照护员）的收费标准为65元/次，居家医疗护理服务（执业护士）的收费标准为80元/次。居家医疗护理服务延伸至养老机构的，收费项目和标准另行制定。按照国家有关规定，将居家医疗护理服务项目纳入基本医疗保险支付范围。由物价部门会同卫生计生、医保等部门综合考虑社会经济发展、人力成本和物价变化等因素，定期对费用标准作适当调整。<br> （二）居家医疗护理服务所发生的费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付90%，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自负。医保基金支付的费用，由医保经办部门按照医保有关规定，与定点基层医疗卫生机构进行结算。对符合民政医疗救助条件的个人，个人自负费用，由个人居住地所在区县政府给予50%补助。<br> 六、老年医疗护理服务的监督管理<br> 基层医疗卫生机构未经审核，擅自开展居家医疗护理或在提供服务中存在违反《医疗机构管理条例》等相关法律规定行为的，由卫生计生行政部门按照相关规定，依法进行处理。<br> 基层医疗卫生机构、个人违反本试点意见和相关配套文件管理规定，或者违反服务协议有关约定，造成医保基金损失或侵害参保人员权益的，市人力资源社会保障局（市医保办）按照医保有关规定处理。<br> 七、试点工作要求<br> 各有关部门要在市委、市政府的统一领导下，按照各自职责，做好试点工作，并加强政策联动，加快研究制定相关措施，合理配置各类老年医疗护理服务资源，使高龄老人获得与身体状况相适宜的护理服务，减轻高龄老人护理费用负担。<br> （一）人力资源社会保障（医保）部门负责本市高龄老人医疗护理计划试点牵头管理工作，要会同同级卫生计生等相关部门对老年医疗护理需求评估、服务、费用支付结算等事项制定相关配套文件，完善相关经办服务管理，加强医保基金使用监管。<br> （二）卫生计生部门要加强对老年医疗护理服务工作的管理，会同人力资源社会保障（医保）部门积极研究老年医疗护理服务与社区卫生服务功能、家庭医生制度建设、家庭病床服务的衔接，加强评估机构和服务机构的人员队伍建设，做好相关人员的职业培训工作。要加强社区卫生服务和老年医疗护理服务体系建设，制订基层医疗卫生机构、床位等服务资源配置规划和相关服务规范、标准，建立老年护理院出入院标准，支持社会力量举办各类老年护理服务机构。<br> （三）发展改革（物价）部门要加强对试点的协调落实和相关医疗服务价格管理，综合推进老年医疗护理服务体系建设。<br> （四）财政部门要按照财政补助政策，为试点工作提供相应的经费保障，对老年医疗护理服务投入给予政策倾斜。市、区县财政对高龄老人医疗护理计划试点所需管理和运行经费给予支持，安排相关的主管部门专项经费。<br> （五）民政部门要会同人力资源社会保障（医保）等部门积极研究社区居家养老服务与高龄老人居家医疗护理服务的政策衔接，进一步完善居家养老服务。<br> （六）保险监管部门要加强对保险机构提供第三方责任险服务的相关监督管理。<br> （七）试点区县政府要在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对试点工作给予积极支持。<br> 本意见自2016年7月1日起执行，有效期至2018年6月30日。<br> 上海市人力资源和社会保障局<br> 上海市医疗保险办公室<br> 上海市发展和改革委员会<br> 上海市物价局<br> 上海市卫生和计划生育委员会<br> 上海市财政局<br> 上海市民政局<br> 中国保险监督管理委员会上海监管局<br> 2016年7月20日