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4,644 字
各县级市（区）人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：<br>
《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》已经市委第29次常委会会议、市政府第166次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。<br>
苏州市人民政府办公室<br>
2022年6月9日<br>
（此件公开发布）<br>
关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法<br>
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）文件精神，进一步健全和完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系，结合我市实际，现制定如下实施办法。<br>
一、总体要求<br>
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记关于医保基金安全的批示指示和对江苏工作系列重要讲话指示精神，始终把维护基金安全作为首要任务。坚持以监管制度建设为根本，不断创新监管机制，综合运用现场检查、远程监控、智能审核、专家审查、大数据筛查等监管手段，以及司法、行政、协议等惩戒手段，建立基金监管长效机制，依法打击欺诈骗保行为。健全医疗保障信用评价机制，坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识。<br>
二、建立医保基金全方位监管格局<br>
（一）加强党的领导。<br>
坚持和加强党的全面领导，不断完善党建引领下的医保基金监管工作体制机制。医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善对公立定点医药机构领导班子和班子成员特别是主要负责人的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。<br>
（二）强化政府监管。<br>
充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立医疗保障、卫生健康等有关部门参加的基金监管联席工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。<br>
（三）推进行业自律。<br>
鼓励定点医药机构协会开展行业规范和自律建设，引导其制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，实行医院医保工作院主要领导负责制，建立健全内部医保管理部门，建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，自觉接受医保监管和社会监督。<br>
（四）开展社会监督。<br>
鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。医疗保障经办部门、定点医药机构按规定公开相关信息，主动接受社会监督。健全和完善医疗保障社会监督员和社会保障监督委员会工作制度，动员社会力量参与医保基金监督工作。加强与媒体的沟通，发挥媒体的监督作用，通过媒体曝光违法违规典型案例。加强多元化骗保举报渠道建设，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，贯彻落实举报奖励制度，保障举报人信息安全。<br>
三、强化基金监管制度建设<br>
（一）健全基金监管法规制度。<br>
贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和江苏省配套制度政策，建立健全我市医疗保障基金监管制度体系，完善程序规则，建立全流程工作制度，明确执法流程，统一规范执法文书。完善行政执法自由裁量基准，严格规范基金监管行政执法行为，不断完善执法公开、全过程记录和法制审核制度，促进监管执法工作制度化、透明化、规范化。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，制定出台医保医师记分管理办法，规范医师医疗服务行为。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制。<br>
（二）健全智能监控制度。<br>
进一步加强全市医保基金智能监控系统建设，满足基金监管需要。做好全省统一的医保基金智能监控系统的本地对接，建立智能监控疑点处理上下交互机制。针对定点医药机构不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进要求，以国家标准编码为抓手，不断丰富医保智能监控规则库和知识库。创新医保“互联网+监管”，充分运用大数据、人工智能等新技术，强化事前、事中规则监管。强化信息化技术对医保基金监管的支撑，探索大数据、5G、区块链、人工智能等信息技术在医疗保障领域的应用，建立和应用医保移动执法平台、医保信用监管平台等信息平台，进一步提升医疗保障数字化、智能化水平，提高医疗保障工作质效。<br>
（三）创新基金监管执法机制。<br>
建立完善行政部门、经办机构在基金监管上的协作机制，加强统筹调度，增强监管合力。推行“双随机、一公开”监管机制，健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。建立和应用医保移动执法信息系统，将执法流程、各级执法人员职责划分、案卷查询及归档通过信息手段予以实现，结合区块链技术保证关键信息不被篡改，进一步加强行政执法的规范性，提高执法效率。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性，提高基金监管效能。<br>
（四）完善基金监管信用体系。<br>
完善医疗保障公共信用信息目录，在已开展定点门诊部诊所、定点零售药店信用等级评价的基础上，推进扩大信用等级评价范围，将评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理等相关联。探索开展信用承诺，在医保定点协议管理和行政执法调查中广泛应用信用承诺，逐步建立监管对象信用档案，按信用状况分级分类并进行差异化管理。建立医疗保障信用信息记录、归集和应用机制，落实信用奖惩激励，充分发挥信用监管的作用。依法建立信息披露制度，向社会定期披露定点机构的医保基金使用情况和信用等级信息。<br>
（五）构建多部门综合监管机制。<br>
建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，推进部门间信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。医疗保障、卫生健康、市场监管、审计、公安等部门依照各自法定职能，查处医疗保障领域违法违规行为，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，规范药品经营行为，跟踪审计医保基金监管相关政策措施落实情况，依法查处欺诈骗保等犯罪行为。加强医疗保障部门与司法部门、纪检部门的沟通协调，健全完善行刑衔接、行纪衔接机制，做好相关线索移交承办等工作；加强医疗保障部门与卫生健康、人力资源和社会保障等部门的联动，开展医保基金监督、卫生监督、劳动监察联合执法，增进部门间信息共享。<br>
（六）完善医保协议管理制度。<br>
完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。根据相关法律法规修改完善医保协议范本及经办规程。创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，提升协议管理的针对性和约束性。建立定点医药机构医疗服务评价制度，对其遵守医疗保障法律法规、履行定点协议、开展服务质量、基金使用效率、参保人满意度等情况进行综合评价，拓展评价结果的应用，引导群众选择就医。<br>
（七）健全欺诈骗保惩处制度。<br>
综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规开展行政处罚。深入贯彻执行行政处罚法、行政执法自由裁量基准，探索建立行政处罚统一标准，规范执法行为。大力推进部门联动，加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送，建立“一案多查、一案多处”的工作机制，提升惩处威慑力。<br>
（八）建立异地就医协同监管制度。<br>
各地应按照属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。加强与省内其他城市、跨省地区的沟通合作，推动建立异地就医基金监管协同工作机制。加强区域联动，建立和完善长三角生态绿色一体化发展示范区异地就医医保基金联审互查机制，完善信息交互、强化联合检查，共同推进长三角示范区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设，推动协同监管向纵深发展。<br>
四、保障措施<br>
（一）加强基金监管能力保障。<br>
建立健全医保基金监管执法体系，加强执法人员配备，开展业务培训和实战训练，配套专业执法设备，提升专业化水平。制定医疗保障行政部门、经办机构职责清单，理顺行政监管与经办协议管理的关系，明确工作职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，建立经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过购买服务加强基金监管力量。<br>
（二）统筹推进相关改革。<br>
深化医保支付方式改革，探索实施按疾病诊断相关分组DRG付费改革。深化职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制。深化医药服务供给侧改革，深入推进国家医疗服务价格改革试点。加强医疗保障基金预算管理，健全资金监管制度，落实资金绩效评估，依法开展审计监督，提高资金使用效率。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。<br>
（三）落实相关部门责任。<br>
医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，加强内部审计，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门负责医保基金的预决算汇审，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门依据法定职责负责监督检查医疗卫生行业价格行为、管理执业药师、监管药品流通、规范药品经营行为。审计机关负责加强基金监管相关政策措施落实情况，跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。<br>
五、工作要求<br>
（一）加强组织领导。<br>
县级以上人民政府要切实加强对基金监管制度体系改革的领导，建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容。要建立协调推进机制、强化部门协同，医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监、药品监管等部门按照职责分工协同推进改革。<br>
（二）建立工作机制。<br>
县级以上地方人民政府按照属地管理原则负责本地区医保基金监管工作，做好本地区欺诈骗保案件的查处和协查工作。各地要建立相应工作推进机制，织密扎牢制度的笼子，推进办法落实，加强对办法实施的情况监测和效果评价。<br>
（三）加强宣传引导。<br>
县级以上地方人民政府及各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结好经验好做法并向市政府进行汇报，积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。<br>
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