[Text Interpretation] Interpretation of the Implementation Opinions and Policies of the General Office of the People's Government of Heilongjiang Province on the Establishment and Improvement of the Outpatient Mutual Aid Security Mechanism for Employee Basic Medical Insurance

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)，近日，黑龙江省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），部署开展职工医保个人账户改革，全面实施门诊共济保障机制。《实施意见》提出了七项主要措施。一是明确了普通门诊统筹待遇保障标准。统一了全省普通门诊统筹支付比例，三级医疗机构为50%、二级医疗机构为60%、一级及以下基层医疗机构支付比例为70%；退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。规定了全省普通门诊统筹封顶线不低于2000元，确保调整统筹基金和职工个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇；允许各统筹地区结合本地实际情况，自行设定起付线，以平衡基金收支，避免对基金安全运行造成风险。《实施意见》提出，随着医保基金承受能力的增强，各统筹地区可逐步提高保障水平。要求各地同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。二是规范我省门诊慢特病政策。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种范围和认定标准。鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对适合在门诊开展、比住院更经济方便的门诊特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。三是拓展职工医保门诊保障范围。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。鼓励有条件的统筹地区将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。四是改进个人账户计入办法。一是在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入；二是退休人员个人账户按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。五是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，扩大了个人账户的使用范围。同时规定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，进一步明确了个人账户的使用边界。六是加强监督管理。建立门诊共济保障机制后，对基金监管工作提出了新的要求，一是严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。二是建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户基金使用的监控稽核。三是强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，建立医保基金安全防控机制。四是创新门诊就医服务管理办法，完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行。七是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。一是对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；二是对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；三是对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。此外，《实施意见》明确，各市（地）政府（行署）要结合本地实际，在2022年6月30日前出台实施办法，确保改革前后政策衔接，参保人员待遇平稳过渡。政策文件：/hlj/c108373/202201/c00_31184001.shtml媒体解读链接地址：/hlj/c108388/202208/c00_30496247.shtml