Notice on Adjusting Relevant Policies of Urban Employee Basic Medical Insurance

关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知惠府办〔2008〕59号各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构： 根据2008年4月21日十届48次市政府常务会议精神，为进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇水平，现就调整城镇职工基本医疗保险有关政策问题，通知如下： 一、调整特定门诊有关政策 （一）将帕金森病和精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）列为特定门诊病种，基金年度支付限额为4000元。 （二）提高特定门诊报销比例。在特定门诊年度限额内，基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病的，特定门诊年度最高支付限额在最高的特定门诊病种单项年度限额基础上，增加定额1000元。 （三）特定门诊的基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按标准支付。基本医疗保险统筹基金年度内为参保职工支付的特定门诊费用，与住院医疗费用分别计算最高支付限额。 （四）慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）不再列入特殊诊疗项目，其特定门诊统筹基金支付的年度限额为每年5万元；恶性肿瘤（放、化疗）的特定门诊统筹基金支付的年度限额为每年3万元。以上两种特定门诊病种只限在具有治疗条件的定点医疗机构门诊消费（含市外定点医疗机构）。内脏器官置换术及骨髓移植术后抗排斥治疗期的特定门诊，统筹基金支付的年度限额为每年5万元。 二、调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金支付比例 （一）本市行政区域内住院治疗的，起付标准按一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元执行；城镇职工办理异地就医住院治疗或转院治疗的，起付标准执行本市行政区域内同级医院的标准；城镇职工临时外出期间，因急诊住院治疗的，起付标准执行市内二级医院起付标准。 （二）到市外非定点医疗机构治疗的报销比例为60%；未办转院手续，自行到市外定点医疗机构住院治疗的，报销比例为：在职职工70%，退休人员75%。 三、调整补充医疗保险基金的支付比例 参保职工年度住院基本医疗费用超出上年度全市在岗职工平均工资4倍以上的部分，由补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。 四、调整医疗保险统筹基金最高支付限额的时间限定 参保职工连续缴费不满6个月（含6个月），或欠缴满3个月以上再参保的职工连续缴费不满6个月（含6个月）的，其住院发生的基本医疗费用，由统筹基金支付60%。 五、调整城镇职工基本医疗保险诊疗项目和支付标准 （一）属城镇职工基本医疗保险特殊诊疗项目范围的基本医疗费用，统筹基金支付比例为60%。 （二）胃、肠镜检查不再列入基本医疗保险的特殊诊疗项目。 （三）体外震波碎石、血液透析、腹膜透析、抗肿瘤细胞免疫疗法不再列入特殊治疗项目。 （四）原未列入特殊治疗项目、费用在3000元（含3000元）以上的治疗项目，列入特殊治疗项目的报销范围。 六、调整灵活就业人员医疗保险部分政策 （一）灵活就业人员参加基本医疗保险连续缴费满6个月后，因病发生的医疗费用可享受与城镇职工基本医疗保险同等待遇；缴费未满6个月或间断（凡欠缴超过3个月以上的视为间断）后再缴费的，因病住院的基本医疗费用，由统筹基金支付60%. （二）灵活就业人员可以选择参加住院基本医疗保险或综合基本医疗保险，选择住院基本医疗保险的灵活就业人员不设个人账户，退休时需按月缴纳医疗保险费。 七、以上政策调整，自2008年8月1日起实施。 附件：惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费用限额标准惠州市人民政府办公室二〇〇八年六月三十日 附件： 惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊 病种目录及基本医疗费用限额标准 病种名称基本医疗费限额标准（一年计）类风湿性关节炎4000元慢性活动性肝炎重症糖尿病（空腹血糖≥7.8mmol\/L或餐后2小时血糖≥11mmol\/L）冠心病（反复发作的心胶痛或心肌梗塞）肝硬化（失代偿期）高血压病二期以上（含二期）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期恶性肿瘤（非放、化疗治疗）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染帕金森病精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）恶性肿瘤（放疗、化疗）30000元内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）50000元慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）50000元泌尿系统结石（体外碎石治疗）基本医疗费按规定比例报销 备注：参保职工发生的特定门诊基本医疗费用，基金支付90%，个人自付10%。参保职工患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病时，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准最高的一种确定,并在此基础上增加定额1000元。与特定门诊病种疾病诊治无关的医疗费用，统筹基金不予支付。