Implementation Rules for Outpatient Mutual Aid Security of Shaoguan City Employee Basic Medical Insurance

韶关市人民政府文件 韶府规〔2025〕11号 《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（韶府规审〔2025〕11号）已经2025年9月18日十五届韶关市人民政府第132次常务会议通过，现予印发，自2026年1月1日起施行，有效期五年。 韶关市人民政府 2025年9月22日 韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则 第一章 总 则 第一条 为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）、《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。 第二条 坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。 第三条 市医疗保障部门负责制定全市门诊共济保障相关政策和组织实施，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展门诊共济保障工作。 各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作。 第二章 门诊共济保障待遇 第四条 普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，政策范围内医疗费用支付比例为： （一）一级及以下医疗机构：在职人员80%、退休人员85%； （二）二级医疗机构：在职人员70%、退休人员75%； （三）三级医疗机构：在职人员50%、退休人员55%。 年度最高支付限额为每人2300元，其中：一级及以下医疗机构年度最高支付限额为每人1300元；二级、三级医疗机构年度最高支付限额合计为每人1000元。 原曲仁矿务局等5个中省驻韶企业退休人员自愿选择放弃普通门诊统筹待遇的，由医保基金实行按人头付费、定额包干的方式保障其普通门诊待遇，医保基金按2000元\/人·年的固化定额平均按月划入其医保个人账户。 第五条 参保人员在一个医保年度内未发生普通门诊统筹报销的，下一个医保年度普通门诊统筹支付比例在第四条规定的基础上提高5个百分点（最高提高5个百分点，不累加）。当参保人员发生普通门诊统筹报销后，下一个医保年度恢复第四条规定的支付比例。 第六条 普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。 第七条 基本医疗保险门诊共济保障资金从基本医疗保险统筹基金中提取，不另行筹资。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。 第三章 个人账户 第八条 个人账户待遇。 （一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。灵活就业人员参照用人单位和职工缴费标准参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。 （二）灵活就业人员按照本人申报工资总额缴费参加单建统筹职工医保的，不设置个人账户。 （三）享受失业保险待遇的人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,从统筹基金中按2%划入本人个人账户。 （四）达到法定退休年龄且累计缴费年限达到职工医保规定的最低缴费年限的参保人员，个人账户由统筹基金按以下规定划入： 1．以本市职工身份（含参照用人单位和职工缴费标准参加统账结合职工医保的灵活就业人员，下同）参保累计达到职工医保规定的最低缴费年限的参保人员，按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%划入本人个人账户； 2．以本市职工身份参保累计满10年的，按上述标准的50%划入本人个人账户； 3．以本市职工身份参保累计不满10年的，不享受个人账户待遇。 （五）达到法定退休年龄但累计缴费年限未达到职工医保规定的最低缴费年限的参保人员，按月缴费期间不享受个人账户待遇。 （六）按《广东省人民政府转发省劳动保障厅财政厅关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施意见的通知》(粤府办〔2007〕74号)、《关于进一步解决困难企业退休人员等医疗保障问题的通知》(粤劳社发〔2009〕27号)解决医保的困难企业退休人员不设置个人账户。 第九条 医疗保障经办机构负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。 第十条 个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）以下费用： （一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。 （二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 （三）近亲属参加居民医保等的个人缴费。 （四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。 （五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。 （六）其他符合国家、省规定的费用。 第十一条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 第十二条 当参保人员出现以下特殊情况时，医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。 （一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。 （二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。 （三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。 （四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。 （五）参保人员出境（包括港、澳、台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。 第四章 管理服务 第十三条 推动落实分级诊疗制度，构建形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医模式。 第十四条 参保人员应在选定的定点医疗机构门诊就医，选择医疗机构的数量一共不超过3家，其中：在一级及以下医疗机构中选1家，在二级、三级医疗机构中可任选2家（其中三级甲等综合医疗机构不超过1家），一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员到非选定的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。 第十五条 普通门诊统筹实行医保基金总额预算下按人头付费为主、按项目付费为辅的医保支付方式，其中：一级及以下医疗机构实行按人头付费，付费标准为按签约人头300元\/人，具体基金使用率考核、月度结算、年度清算等办法另行制定经办规程；二级、三级医疗机构暂实行按项目付费，逐步推进按人头付费改革。 第十六条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医药机构就医购药。医疗保障经办机构积极推动“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、粤医保、粤省事等线上渠道为参保人提供高效便捷的医疗保障服务。 第十七条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。 第十八条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。 第五章 附 则 第十九条 市医疗保障部门根据国家和省的部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整，由市医疗保障部门会同市财政部门提出,经市人民政府批准后实施。 第二十条 本细则由韶关市医疗保障局负责解释。 第二十一条 本细则自2026年1月1日起施行，有效期五年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。