Notice of Yangjiang Municipal People's Government Office on Further Improving the Critical Illness Insurance System for Urban and Rural Residents

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位： 为深入贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）精神，结合我市实际，现就进一步完善我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度有关工作通知如下： 一、扩大大病保险覆盖范围 在全体城乡居民参加大病保险的基础上，按照全省推进医疗保险城乡一体化的总体要求，探索将大病保险向职工基本医疗保险参保人群延伸，形成覆盖职工和城乡居民、政策统一、相互衔接的大病保险制度，缩小城乡之间、制度之间大病保险的待遇差距，提升基本医疗保险的公平性。 二、健全大病保险筹资机制 （一）完善市级统筹。我市大病保险与基本医疗保险统一实行市级统筹，由市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。 （二）健全筹资机制。我市大病保险的筹资水平由市人社部门、财政部门根据我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准，并由人社部门联合财政部门向社会公布。大病保险资金筹集比例一般为当年基本医疗保险基金收入的5%左右。 （三）拓宽资金来源。我市大病保险资金主要从基本医疗保险基金中筹集，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。 三、稳步提高大病保险保障水平 （一）建立待遇动态调整机制。参保人患大病发生的住院和特定病种门诊高额医疗费用，由大病保险对经基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。建立待遇动态调整机制，大病保险起付标准与我市上年度农村居民人均可支配收入相当。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗负担。从2018年起，每年由人社部门根据统计部门公布的上一年度我市农村居民的人均可支配收入确定下一年度大病保险的起付标准。2018年我市大病保险的起付标准为14000元。 （二）完善分段支付机制。我市大病保险按自付费用高低，分段设置支付比例。参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到起付标准后，报销比例为50%，此后自付费用每增加10000元，报销比例提高10%，最高报销70%。2017年，大病保险起付标准为10000元，分段报销比例为：10000元以上（不含10000元）至20000元报销50%；20000元以上（不含20000元）至30000元报销60%；30000元以上（不含30000元）报销70%；2018年，大病保险起付标准调整为14000元，分段报销比例为：14000元以上（不含14000元）至24000元报销50%；24000元以上（不含24000元）至34000元报销60%；34000元以上（不含34000元）报销70%。 （三）适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调80%，报销比例达到80%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象、低收入救助对象〔指具有我市户籍，家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下且家庭财产总值低于当地规定上限的老年人、未成年人、重度残疾人（或严重精神障碍患者）和重病患者，具体由当地民政部门按相关规定认定〕等困难群众起付标准下调70%，报销比例达到70%，妥善、精准解决各类困难群体的保障需求。 四、加强各项医疗保障制度的衔接 （一）发挥制度合力。各级人力资源社会保障、民政、卫生计生等有关部门要加强与商业保险机构、慈善机构的沟通协调，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服务等方面加强衔接，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。 （二）实现“一站式”结算。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险信息系统的对接，实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和基本医疗保险支付信息的共享。各地要针对低保对象、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口、低收入救助对象等困难群众，全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革，依托定点医疗服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，困难群众出院时只需支付自负医疗费用，确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇，切实减轻资金垫付压力。 五、加强监督管理，规范商业保险机构承办服务 （一）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，进一步完善商业保险机构承办大病保险办法，建立健全承办大病保险的招投标机制，规范招投标程序。 （二）严格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原则，对超出大病保险承办合同约定的结余或因政策调整带来的亏损，按照国家规定在签订合同时载明处理办法。承办大病保险的机构要规范资金管理，实行单独核算，确保资金安全和偿付能力，主动接受社会监督，及时向社会公开大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况。切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。 （三）强化监督管理。各有关部门要各负其责，协同推进医保支付方式改革，规范医疗行为、控制医疗费用，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，切实保障参保人权益。建立奖惩机制，支持严格履行合同、有效提高管理服务水平的商业保险机构优先承办大病保险业务；对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办我市大病保险业务。 各地、各部门要加强组织实施与协同配合，总结推广好的经验和做法，及时研究解决新情况新问题，不断巩固完善大病保险制度。要采取多种形式做好宣传和政策解读工作，使群众知悉大病保险政策和办理流程，为大病保险工作营造良好的社会氛围。 本通知从发布之日起实施。实施之日起有效期五年。在有效期内可根据实际情况按规定对本通知进行修订或废止。 阳江市人民政府办公室2017年9月13日 市政府规范性文件编号：阳府规〔2017〕17号