Notice of Yangjiang Municipal People's Government Office on Issuing the Yangjiang Medium- and Long-Term Plan for Chronic Disease Prevention and Control (2017-2025)

各县（市、区）人民政府，市府直属有关单位： 《阳江市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市卫生计生局反映。 阳江市人民政府办公室 2018年6月5日 阳江市防治慢性病中长期规划（2017—2025年） 为贯彻落实《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（粤府办〔2017〕47号）的精神，加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，根据我市实际情况，制定本规划。 一、规划背景 本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一类疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。加强慢性病防治工作是深化医药卫生体制改革、维护和增进人民群众身体健康的重要内容，是全面建成小康社会的必然要求，对于提升全民健康素质、转变经济发展方式、保障和改善民生具有重要意义。 近年来，市委、市政府高度重视慢性病防治工作，各县（市、区）政府有关部门认真贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》和《广东省慢性非传染性疾病防治工作规划（2012—2015年）》，大力实施综合防治策略，积极推进高血压、糖尿病，尤其是老年慢性病患者的健康管理服务，着力推动癌症早诊早治和脑卒中、心血管疾病、儿童口腔疾病等综合干预，切实加强全人群死因、肿瘤随访登记、心脑血管事件、慢性病与营养等监测工作，逐步形成上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治体系。市政府有关部门密切协作，将慢性病防治工作纳入经济社会发展规划，融入各项公共政策，在环境整治、烟草控制、全民健身、营养改善、保障救助等方面开展了一系列联合行动，健康支持性环境持续改善。政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病防控工作机制初步建立，居民健康素养稳步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。 当前，全社会对慢性病防控工作的重视程度仍然偏低，政府部门分工合作机制有待进一步完善，居民自我保健意识薄弱，重医轻防现象仍然比较突出，现有慢性病防治体系和服务能力难以满足人民群众日益增长的多元化健康需求。随着全市工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，居民生活方式、生态环境、食品安全等对健康的影响日益明显，慢性病患病和死亡人数不断增多，慢性病疾病负担日益沉重，慢性病防治工作依然任重道远。 二、总体要求 （一）指导思想 全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记重要讲话精神，牢固树立和贯彻落实新时代卫生与健康工作方针，以提高人民群众健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，以科技和信息化为支撑，强化政府责任，加强部门协作，充分调动全社会力量，积极推动慢性病综合防控，全面提升居民健康素质，切实降低慢性病高危人群发病风险，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，提高居民健康期望寿命，为推进健康阳江建设奠定坚实基础。 （二）基本原则 坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。 坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。 坚持预防为主。健全环境影响因素监测评价机制，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。 坚持分类指导。根据不同县（市、区）、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，突出特色创新，促进均衡发展，提升慢性病防治水平。 （三）规划目标 到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。 阳江市慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标 主要指标 基线 2020年 2025年 属性 30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症和糖尿病导致的过早死亡率 13.94% 降低10% 降低20% 预期性 心脑血管疾病死亡率（1\/10万） 258.79\/10万 下降10% 下降15% 预期性 总体癌症5年生存率（%) 39.25% 提高5% 提高10% 预期性 70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1\/10万） 8.43\/10万 下降10% 较前下降 预期性 12岁儿童患龋率 43.1% - 控制在30%以内 预期性 40岁以上居民肺功能检测率（%） 1.5% 15% 25% 预期性 高血压患者管理人数（万） 14.37 16.22 17.79 预期性 糖尿病患者管理人数（万） 4.35 5.64 6.51 预期性 高血压、糖尿病患者规范管理率（%） 40% 60% 70% 预期性 35岁以上居民年度血脂检测率（%） 20.7% 25%以上 30%以上 预期性 65岁以上老年人中医药健康管理率（%） 42% 65% 80% 预期性 居民健康素养水平（%） 10.98% 25% 30% 预期性 居民重点慢性病核心信息知晓率（%） 36.3% 60% 70% 预期性 全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%） 100% 保持 保持 预期性 经常参加体育锻炼的人数（万人） 60.26 80 90 预期性 15岁以上人群吸烟率（%） 25.3% 控制在25%以内 控制在20%以内 预期性 人均每日食盐摄入量（克） 7.3 下降10% 下降15% 预期性 国家慢性病综合防控示范区覆盖率（%） 0 20% 20% 预期性 三、策略与措施 （一）加强健康教育，提升全民健康素质 1. 开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、全民健康生活方式行动等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。 2. 倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、健康体重等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。 （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险 1. 促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人、单位职工健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。 2. 开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。 （三）强化规范诊疗，提高治疗效果 1. 落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊管道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。医疗卫生机构加强规范诊疗、健康咨询和康复指导，开展质量控制与评价。逐步扩大基本公共卫生服务慢性病患者管理范畴，实现慢性病健康服务下沉，为患者提供预防、筛查、干预、治疗、护理、康复全程防治管理服务。 2. 提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。依托区域信息平台基本实现医疗机构检查、检验结果互认。 （四）促进医防协同，实现全流程健康管理 1. 加强慢性病防治队伍建设。按照机构编制管理规定核定配置基层医疗卫生、公共卫生机构人员，确定岗位职责和工作量，逐步提高疾控系统慢性病专业人员比重和公立医院设置慢性病防治公共卫生人员比重。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和优秀人才倾斜。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。 2. 构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 3. 建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。建立居民健康一卡通，实现医保、医疗、预防保健全覆盖。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。 （五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担 1. 完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。 2. 保障药品生产供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。 （六）控制危险因素，营造健康支持性环境 1. 建立高效运行的慢性病防治机制。建立完善政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病防控工作机制，以建设健康城市（村镇）为目标，将慢性病防控工作纳入经济社会发展规划。建立健全慢性病综合防控部门联系机制，强化政府领导，发挥部门优势，统筹协调开展慢性病综合防控工作。 2. 营造健康支持性环境。加大环境保护、食品安全、职业防护、疾病防控等有关法律法规的监督执法力度。加强公共场所控烟工作，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。实施健康步道、健康主题公园、健康社区等支持性环境项目建设。推进科学健身示范区和乡镇健身体育工程建设，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，逐步对社会开放学校体育场馆等运动健身场所和设施，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。 3. 推动慢性病综合防控示范区创新发展。大力推进阳东区慢性病综合防控示范区建设。示范区建设要紧密结合卫生城镇、健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。 （七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展 1. 动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资管道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。 2. 促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。 3. 推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供多元、公平、高效、优质、便捷的医疗卫生服务。 （八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新 1. 完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。 2. 推动科技成果转化和适宜技术应用。推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。 四、保障措施 （一）加强组织领导。各县（市、区）要将慢性病防治作为健康阳江建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本县（市、区）慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。 （二）落实部门责任。全市各级政府各部门要加强联动，按照职能分工落实规划重点工作任务，形成整体合力。卫生计生部门要组织实施慢性病防治规划并适时进行动态调整、监督评估。发展改革部门要将慢性病防治纳入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照本规划要求落实有关经费，保障规划重点工作任务的完成。人力资源和社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。宣传、文化等部门要配合卫生计生部门开展慢性病防治工作公益宣传，提升全民健康意识，普及健康生活技能，促进健康生活方式的养成。教育、体育、环境保护、农业、食品药品监管、安监等部门要认真履行职责，协调推进慢性病防治工作。 （三）加强人才培养。注重健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才的培养，制定有利于人才培养使用的政策措施。切实加强医教协同，以慢性病防治工作需求为导向，深化院校教育改革，推动高校设立慢性病防治与健康促进、健康管理等相关专业，加强人才培养的针对性和适应性。改革完善继续医学教育制度，制定相关技术规范与诊疗路径，加大对公共卫生医师、临床专业医师及健康管理师等慢性病防治规范化培训力度，加强慢性病防治复合型、实用型人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。 （四）保障经费投入。各县（市、区）政府要将慢性病防治工作经费纳入本级财政预算，并根据慢性病防治工作需要，逐步加大财政投入力度，同时加强对目标任务完成情况和财政资金使用绩效的考核，提高资金使用效益。要扎实推进基本公共卫生服务慢性病防治有关工作，落实对相关专业机构的投入政策。对贫困地区及慢性病预防技术手段创新、慢性病防控新方法研发等特殊领域给予防治经费倾斜。建立多元化资金筹措机制，积极开拓慢性病防治公益性事业投融资管道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。通过以奖代补、财政奖励等方式发挥政策引导作用，形成政府干预和市场配置的合力。 （五）强化监督指导。市卫生计生局要会同市政府有关部门制定本规划实施分工方案，市政府有关部门各负其责，掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落实。对工作突出、成效明显的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。各县（市、区）政府要加强本规划的实施监督和评价，适时开展进度和效果评价，及时发现问题并研究解决，将规划重点工作任务落实情况作为督查督办重要事项。市卫生计生局要会同市政府有关部门，于2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施终期评估。