Notice on Issuing the Implementation Rules for Establishing and Improving the Management Mechanism of 'Dual-Channel' for National Medical Insurance Negotiated Drugs and Designated Retail Pharmacies for Outpatient Specific Diseases under Employee Basic Medical Insurance in Huizhou City

HBGS-2021-25关于印发《惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市市场监督管理局 惠州市人力资源和社会保障局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店管理机制的实施细则》的通知惠医保发〔2021〕105号各县（区）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局，大亚湾区及仲恺区医保、卫健、市场监管行政部门，市、县（区）医保经办机构： 现将《惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市市场监督管理局 惠州市人力资源和社会保障局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店管理机制的实施细则》印发给你们，请遵照执行。惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市市场监督管理局 惠州市人力资源和社会保障局 2021年12月17日 惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市市场监督管理局 惠州市人力资源和社会保障局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店管理机制的实施细则 第一条 为进一步保障国家医保谈判药品的落地实施，更好地满足参保患者的购药需求，提高谈判药品的可及性，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，根据《国家医保局 国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)、《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号)、《广东省医疗保障局关于印发<广东省“双通道”管理药品范围（2021年）>的通知》（粤医保函〔2021〕282号)和《惠州市人民政府关于印发<惠州市社会基本医疗保险办法>的通知》（惠府〔2021〕1号）等文件规定，制定本细则。 第二条 本细则所称“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外，下同）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。 本细则所称“双通道”管理药品(以下简称“双通道”药品)是指临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品和慢性病用药。 本细则所称“双通道”药店是指医保行政部门按照“公开、公平、公正”的原则，经公开遴选确认，并由医保经办机构签订服务协议的医保定点零售药店。 原“职工医保特定门诊定点零售药店”变更为“职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店”（以下简称“职工医保门特药店”）；取得“双通道”药店资格的定点零售药店，同时取得“职工医保门特药店”资格。 第三条 “双通道”药品范围按省医保行政部门制定的“双通道”管理药品范围执行。 第四条 参保职工所患门诊特定病种疾病治疗所需药品（下称“职工门特药品”）纳入“职工医保门特药店”管理。具体病种包括：慢性活动性肝炎（不含慢性丙型肝炎、聚乙二醇干扰素α-2a或α-2b注射液治疗慢性乙型、丙型肝炎）、类风湿性关节炎、帕金森病、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管疾病后遗症、内脏器官置换术及骨髓移植术后抗排斥治疗所需药品。 第五条 定点医疗机构是“双通道”药品供应的主体，定点医疗机构应优先采购和使用“双通道”药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响“双通道”药品的供应保障与合理使用。医保定点医疗机构的“双通道”药品供应保障情况纳入医保服务协议管理范围，“双通道”药品备药率作为绩效评价考核指标，与医保基金支付挂钩。 定点医疗机构应按照诊疗规范和医保目录药品使用规定及处方管理的有关规定，严格管理外配处方，做到“双通道”药品的外配处方单独开具，并通过全省统一的电子处方流转中心进行流转。定点医疗机构确因配备药品不足而需要患者通过“双通道”药店渠道使用国家谈判药品的，应由指定医师开具外配处方。 第六条 市医保行政部门负责组织“双通道”药店和“职工医保门特药店”的遴选确认和行政监督管理。根据资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理和信息化建设等因素合理确定“双通道”药店和“职工医保门特药店”的数量和资格条件。开展“双通道”药店和“职工医保门特药店”遴选时，应拟定工作方案并公开向社会发布公告，根据基本条件明确遴选标准、程序和数量等。市医保行政部门负责市直、惠城区和仲恺高新区的“双通道”药店和“职工医保门特药店”的遴选和管理;其他县（区）医保行政部门结合本区域实际情况拟定“双通道”药店和“职工医保门特药店”遴选方案，报市医保行政部门同意后开展。 卫生健康部门要督促医保定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备“双通道”药品，指导各医保定点医疗机构将“双通道”药品纳入本医疗机构基本用药供应目录，充分保障患者对“双通道”药品的合理用药需求。要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的国家谈判药品单列，不列入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。 药品监管部门应建立健全药品质量全程监管和追溯机制，监督管理市场秩序和负责反垄断执法调查，督促药品经营企业落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保“双通道”药品和“职工医保门特药品”质量安全。 医保经办机构应及时将经医保行政部门遴选确认的“双通道”药店和“职工医保门特药店”纳入医保协议管理范围，签订医保服务协议并向社会公布，供参保人购药时选择。加强对“双通道”药店和“职工医保门特药店”履行医保服务协议的监督，建立长效监管机制，完善细化医保用药审核规则，依托全省统一的医疗保障信息平台，强化智能监控。适用本细则第三条规定药品时应该严格落实定机构、定医师、可追溯等要求，实现患者用药行为全过程监管。有违反医保服务协议行为的，按照协议相关约定处理，直至解除医保服务协议；有违法违规行为的，将有关线索移交相关部门。 医保行政部门和经办机构要根据分工加强对“双通道”药品和职工医保门特药品费用和基金支出常规分析和监测工作，加大对协议药店监督检查和评估考核力度，严厉打击利用“双通道”和“职工医保门特药店”骗取医保基金的行为，确保基金安全。 第七条 参保患者在定点医疗机构门诊或住院治疗时，因医疗机构药品短缺，无法提供患者所需本细则第三条规定药品时，可依据定点医疗机构指定医师开具的外配处方在处方有效期内选择在“双通道”药店购买。本细则第四条规定的病种按照门诊特定病种管理的规定执行，由参保职工自由选择在“职工医保门特药店”或定点医疗机构购药。 第八条 “双通道”药店和“职工医保门特药店”应按照国家、省和市有关药品流通管理规定及医保行政部门相关规定，加强药品的质量和安全管理；应建立并实施药品追溯制度，按照规定提供追溯信息，保证药品可追溯；应建立外配处方审核制度，加强外配处方审核，销售药品时应认真核对该参保人身份信息、外配处方有效期等。 “双通道”药店销售本细则第三条规定药品的零售价格不得高于国家规定的价格（即国家公布的最新医保支付标准）；纳入国家集中采购范围的药品应按国家规定的价格销售（“双通道”药店参与集中采购的，可允许在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销）。 “双通道”药店应保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务。对存储、配送有特殊规定的“双通道”药品，必须由“双通道”药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业按规定免费配送至定点医疗机构。“双通道”药店应加强药品从药店至医院的流通管理，保障药品质量，避免因药品质量问题引发的医疗安全隐患。 第九条 “双通道”药品在定点医疗机构和“双通道”药店执行统一的医保支付政策和医保支付标准。居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的“双通道”药品费用医保基金不再支付。 门诊医疗费用与定点医疗机构实行按人头付费或按总额付费方式的，外配处方药品的费用，参保人付清应由个人负担的部分后，其余费用由医保经办机构与“双通道”药店直接结算，直接结算的费用从支付给医疗机构的医疗费用中扣除。 住院参保患者使用由“双通道”药店外配至定点医疗机构的“双通道”药品费用，全部由医保经办机构从支付给医疗机构的医疗费用中扣除，并支付给“双通道”药店，参保人个人负担的部分由个人支付给医疗机构。当次外配处方的药品费用记入参保人本次住院费用。 第十条 支持药品经营企业与互联网企业深入合作，实现“互联网+”药品流通服务。医保、卫生健康和药品监管部门联合加强对处方流转和互联网药品交易的监督管理，规范互联网销售服务，落实“网订店取”和“网订店送”等政策。 第十一条 本通知自2022年1月1日起施行，有效期5年。国家及省关于“双通道”管理药品范围如有调整，按调整后规定执行。 附件：惠州市基本医疗保险“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店的基本条件附件 惠州市基本医疗保险“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店的基本条件 为进一步贯彻落实《国家医保局 国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)、《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号)文件精神，确保我市基本医疗保险“双通道”协议定点零售药店（以下简称“双通道”药店）和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店（以下简称“职工医保门特药店”）遴选的公开公正公平，“双通道”和“职工医保门特药店”需具备下列条件： 一、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品管理、信息系统管理等内部管理制度，确保药品的质量和安全。 二、属于我市基本医疗保险定点零售药店，严格执行基本医疗保险政策，申请之日前3年的年度信用等级均评定为A级（当年签订服务协议的定点零售药店除外）；并在申请之日前3年内未受过市场监督管理部门、医保行政部门处理（含正在调查未有结论的事项）。 三、“双通道”药店和“职工医保门特药店”应属于零售药店分类分级管理的三类药店。 四、“双通道”药店和“职工医保门特药店”要具有独立经销药品的场所，应当配备符合药品储存、销售、陈列等要求的有效调节及监测温湿度的设施设备。经营场所应至少配备1名执业药师。 五、“双通道”药店所属的有限公司（指申报药店的上一级公司，或与申报门店属于同一地址、使用同一《药品经营许可证》的，含批发站）注册资金达500万元以上，自有药品物流配送中心，能够在2小时内调配规定范围的药品。有限公司具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系。具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，能够提供市内送药上门服务。 六、“双通道”药店和“职工医保门特药店”应具备符合经营和质量管理要求的信息系统，具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行，同时信息系统应当按照《药品经营质量管理规范》相关规定，在系统中设置各经营流程的质量控制功能，正确反映规定药品“进、销、存”情况，满足药品追溯要求。 七、市医保行政部门可根据国家、省有关零售药店管理规定或“双通道”药店管理的最新规定，结合本市实际适时更新资格条件和拟定遴选所需的评分细则，并向社会公布。【政策解读】：《惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市市场监督管理局 惠州市人力资源和社会保障局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”和职工基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店管理机制的实施细则》解读