Notice of Shanwei Municipal People's Government Office on Issuing the Implementation Plan for Merging Maternity Insurance and Basic Medical Insurance for Employees in Shanwei City

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构： 《汕尾市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。实施过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。 汕尾市人民政府办公室 2020年1月2日 汕尾市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案 为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）精神，全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险 (以下统称“两项保险”) 的合并实施，有效保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，结合我市实际，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想。全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，稳步扩大参保覆盖面，强化基金共济能力，创新运行管理机制，提升管理服务效能。 （二）主要目标。按照“六统一、两确保”，即统一参保登记、统一基金征管、统一监督管理、统一经办服务、统一保障政策、统一风险管控；确保职工生育保障待遇不变、确保制度可持续性的要求，2019年底前实现两项保险合并实施，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险健康可持续发展的制度体系和运行机制。 二、工作措施 （一）统一参保登记，实现应保尽保。 1.明确基金征缴范围。用人单位在职职工在参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的同时参加生育保险。 2.同步实施参保扩面。在推进实施过程中，要不断扩大参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加职工医保而未参加生育保险的人群，采取措施将其按规定纳入保障范围，实现应保尽保。 （二）统一基金征管，强化共济能力。 3.统一基金征缴管理。两项保险基金统一征缴，统一缴费基数。生育保险和职工医保合并实施后，用人单位缴纳职工医保（含生育保险）按照本单位上月职工工资总额一定比例逐月缴费（用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算）。用人单位采用统账结合方式参加职工医保（含生育保险）的，单位缴费率为 6.5%（其中生育保险0.5%），个人缴费率为2%，职工个人不缴纳生育保险费；采用单建统筹方式参加职工医保（含生育保险）的，单位缴费率为 5.3%（其中生育保险0.5%），职工个人不缴费。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。根据职工医保基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与动态调整机制，确保基金安全。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员不缴纳生育保险费，采用单建统筹方式缴纳职工医保，缴费率为4.8%，并按汕尾市人民政府办公室《印发<汕尾城镇职工基本医疗保险暂行规定（再次修订）>的通知》（汕府办〔2012〕84号）规定享受相应待遇。 失业人员领取失业保险金期间不缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费从失业保险关系所在地失业保险基金中支付。 职工因工伤致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的，不缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费中从工伤保险关系所在地工伤保险基金中支付。 职工到达法定退休年龄时，未达我市规定的职工基本医疗保险缴费年限并选择延缴职工基本医疗保险费的，不缴纳生育保险费。 职工工资总额按国家规定的统计口径计算。职工工资总额高于上年度全市职工月平均工资300%部分免于缴费，低于上年度全市职工月平均工资60%，按60%的基数缴费。 4.建立基金征收协同机制。按两险保险合并实施要求，加快推进基本医疗保险征收市级多方协同工作机制建设，落实税务、人力资源社会保障、医疗保障、财政等部门统一数据共享交换、统一业务规范、统一协同工作机制，进一步提升数据共享交换效率，提升基金对账质效，切实保障缴费人权益。 5.统一基金财务管理制度。两项保险合并实施后，将生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。职工医保基金纳入财政专户管理，严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。 （三）统一监督管理，规范基金使用。 6.规范医疗服务管理。实行统一的定点医疗服务管理，全市所有医保定点医疗机构均可按规定为参保人提供生育医疗服务。医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和生育费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中，强化对生育医疗服务的监控。统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。 7.统一医疗费用结算管理。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，积极探索住院分娩医疗费用实行按病种付费，门诊产前检查实行按人头付费，规范医疗服务行为。市医保经办机构要加快医疗保险结算系统改造，实现统筹区内生育医疗费用直接结算，推进生育医疗费用异地就医直接结算工作。2020年3月底前，全面完成市内联网结算；2020年6月底前实现跨省、省内异地就医联网结算。 两项保险合并实施后，参保人在定点医疗机构直接联网结算的，纳入医保基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的，参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保所在的医保经办机构办理报销，医保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。 8.强化基金监督管理。完善医保智能监控系统建设，充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。建立健全行政执法监管体系，提高行政监管能力，大力查处临时参保、挂靠单位参保等投机参保和任何形式的欺诈骗保行为。 （四）统一经办服务，提升管理效能。 9. 统一经办服务管理。两项保险合并实施后，经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。优化管理资源，规范经办流程，实现生育保险和职工医保“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。 10. 统一信息系统管理。充分利用医疗保险信息系统，将生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险结算平台，实行信息系统一体化运行。积极推进“互联网+”行动，加快服务信息化，方便群众通过网络等方式查询参保、缴费、待遇、津贴支付、退保等基本信息。 11. 完善数据统计分析。健全完善信息统计分析，准确全面记录生育医疗费用、生育津贴待遇支出情况，确保及时全面准确反映生育保险制度运行、待遇享受和待遇支付等情况，做好基金运行分析。 （五）统一保障政策，确保待遇不变。 12. 确保生育保险待遇不变。两项保险合并后的职工生育保险医疗费用和生育津贴继续按照《广东省职工生育保险规定》规定执行，所需资金从职工医保基金中支付。生育保险待遇按照《女职工劳动保护特别规定》、《广东省职工生育保险规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》、《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市贯彻落实广东省职工生育保险规定实施意见的通知》（汕府办〔2015〕50号）》有关规定执行。 （六）统一风险管控，确保制度可持续。 13. 加强基金风险研判。建立健全基金运行分析研判机制，对参保人员结构变化、基金收支平衡、医保支付方式改革、医药采购和价格改革、全面二孩政策后出生率变化等因素对基金运行的影响进行全面评估，增强风险防范意识和制度保障能力。 14. 强化对基金风险的预警。强化收支预算，合理控制统筹基金累计结余水平，跟踪分析合并实施后的基金运行情况和支出结构，制定科学的生育保险监测指标。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，确保基金安全、稳定、可持续运行。 三、工作要求 （一）加强组织领导。两项保险合并实施关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强。各县（市、区）人民政府要高度重视，加强领导，认真落实工作责任，将两项保险合并实施纳入健全完善全民医保体系工作全局，按本实施细则要求，有序推进相关工作，2019年底前实现两项保险合并实施。 （二）加强统筹协调。各级医疗保障部门要切实履行牵头抓总责任，完善相关政策措施。各级财政部门要会同有关部门做好基金监管工作。各级人力资源社会保障部门要配合改革，实现两项保险统一经办管理。各级税务部门要根据改革要求，实现两项保险统一征收管理。各级卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制医疗费用过快增长的约束措施。其他相关部门要大力配合，协同推进开展工作。 （三）加强宣传引导。各地要广泛利用广播、电视、网络、新媒体等方式，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，形成正确舆论导向，营造良好社会氛围。 本实施方案自印发之日起施行，有效期5年。之前规定与本实施方案不一致的，按本实施方案执行。