Opinions on Further Improving the Outpatient Pooling System for Employee Basic Medical Insurance in Jiangmen City

江府办〔2016〕38号 各市、区人民政府，市有关单位：为进一步完善我市基本医疗保险普通门诊制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，根据国家和省医改相关文件精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现就进一步完善职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称职工医保门诊统筹）提出以下意见：一、职工医保参保人增加门诊选点参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层定点医疗机构（含由大病保险承保商业保险机构开展试点的家庭医生诊所，以下简称家庭医生诊所）作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称基层选定医疗机构）；参保人选择基层选定医疗机构后，可在本市其他非基层定点医疗机构中再选择1家定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（以下简称其他选定医疗机构）。本意见实施后，原已门诊选点的职工医保参保人可以中途增加一家门诊选点，即原已有一家基层选定医疗机构的，可增加一家其他选定医疗机构；原已有一家其他选定医疗机构的，可增加一家基层选定医疗机构。二、提高职工医保门诊统筹医疗待遇职工医保参保人增加门诊选点后，经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例由50%提高至60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例仍为50%不变；享受基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个最高支付限额待遇，即在基层选定医疗机构每人每月累计最高支付限额50元（年度最高支付限额为600元），在其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额40元（年度最高支付限额为480元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。职工医保门诊统筹其他医疗待遇不变。原只选择一家基层或其他选定医疗机构的，若不增加门诊选点，仍享受原职工医保门诊统筹医疗待遇不变。三、基层、其他选定医疗机构结算方式基层、其他选定医疗机构的普通门诊医疗费用，仍按《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发〔2010〕729号）规定进行结算，即采用被选定为门诊定点医疗机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。家庭医生诊所实施签约服务费收费后，其开出处方在签约药店发生的普通门诊统筹药品费用，先按家庭医生诊所为单位结算给家庭医生诊所，结算后的药品费用再由家庭医生诊所按各签约药店发生费用占比清算给签约药店。四、建立激励与约束的监督考核机制（一）加强日常监管和协议管理。各级社会保险经办机构应加强对普通门诊选定医疗机构的日常管理，将推诿病人情况纳入定点服务协议考核指标体系，并在签订的定点医疗机构服务协议中明确基金扣除标准和办法。（二）建立与人事薪酬相挂钩的监管制度。医务人员是医疗行业的核心资源，发挥医务人员的主导作用，建立激励与约束并存、符合普通门诊统筹特点的人事薪酬制度。将人事薪酬纳入考核范围，完善考核指标体系，强化考核的激励和约束作用，考核结果与医生津补贴、院长绩效工资等直接挂钩，促进定点医疗机构主动加强内部管理，控制医疗费用不合理增长，为参保人提供优质的医疗服务。（三）建立医保医师诚信体系。普通门诊选定医疗机构医保医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保医师诚信义务。各级社会保险经办机构应建立不良执业记录“医保医师名单”登记管理和考核制度，对普通门诊选定医疗机构医务人员发生医保医师违规行为等不良执业行为的，按《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2015〕334号）规定处理。（四）完善举报奖励制度。鼓励社会各界积极投诉和举报定点医疗机构推诿病人、医务人员收受药品回扣等违规行为，经核实的，可按《江门市人力资源和社会保障局江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2015〕334号）规定，纳入举报奖励范围。五、明确部门职责分工完善我市基本医疗保险普通门诊制度，目的是进一步推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式的建立。各相关部门应加强协调，明确部门职责，形成工作合力，确保完善措施落实到位。（一）各级人力资源社会保障部门要高度重视门诊统筹工作，研究制定本地区具体落实措施，加强对门诊统筹工作指导和政策协调，主动加强与发展改革、财政、卫生计生、民政等部门的沟通协调，促进医改各项工作协同推进。（二）各级卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医疗机构规范化诊疗工作，采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。市卫生计生局配合做好双向转诊方案，推进全科医生和家庭医生提供签约服务，落实基层首诊。（三）各级社会保险经办机构要进一步完善定点医疗机构服务协议管理和待遇支付工作，及时公布基层选定医疗机构和其他选定医疗机构名单，做好新政策宣传、参保人选点、信息系统开发（社会保险经办机构信息系统开发经费由市财政解决，医疗机构信息系统改造费用按原渠道解决）和医疗费用统计分析工作。同时，进一步完善基金预算管理，提高基金使用效率，在市级统筹的基础上，对普通门诊单独列账、分开统计，并确保顺利推进职工基本医疗保险普通门诊实施工作。六、实施时间本意见从2017年1月1日起实施，《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）、《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734）等文件与本意见有不一致的，按本意见执行。 江门市人民政府办公室2016年12月6日