Implementation Opinions on Medical Insurance Support for the Inheritance and Innovative Development of Traditional Chinese Medicine

京医保发〔2024〕12号<br> 各区医疗保障局、卫生健康委员会，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：<br> 　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《中共北京市委 北京市人民政府印发〈关于促进中医药传承创新发展的实施方案〉的通知》等文件精神，充分发挥医疗保障制度优势，更好满足人民群众对中医药服务的需求，推动首都中医药传承创新发展，现提出以下实施意见。<br> 　　一、将符合条件的中医医药机构纳入医保定点管理<br> 　　（一）将符合条件的中医医院、中西医结合医院、民族医医院（以下简称“中医医疗机构”）、零售药店等纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。鼓励央属、市属定点中医医院以增址方式在基层设立服务延伸点，纳入医保管理并适用本院医保政策。<br> 　　（二）将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算定点范围，提升中医医疗机构区域辐射力。<br> 　　（三）本市定点中医医疗机构经卫生健康行政部门批准开展互联网复诊服务的，按照自愿原则提出申请，通过HIS及医保信息系统升级改造验收后，与市级医保经办机构签订补充协议，其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。<br> 　　（四）将纳入定点范围的中医医疗机构和社区卫生服务机构对参保人员全部放开，参保人员无需选择即可直接就医，充分保障参保人员就近获得中医医疗服务需求。<br> 　　二、加强中医药服务价格管理<br> 　　（五）完善中医服务价格项目管理机制。以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，完善中医服务价格项目，支持更多中医医疗技术进入临床使用，促进中西医均衡发展。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术转化的新增医疗服务价格项目，开辟绿色通道。<br> 　　（六）建立健全灵敏有度的价格动态调整机制。及时开展调价评估，达到启动条件的，稳妥有序地进行价格调整，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。行业主管部门建立健全体现中医药特点的中医医疗服务卫生技术评估体系及优质高效的中医药服务体系，不断提升医疗服务质量。<br> 　　（七）将公立医疗机构采购的中药饮片纳入本市医药阳光采购平台挂网采购。公立医疗机构按要求从阳光采购平台采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门定性为准。行业主管部门建立中药饮片标准体系、分类体系，促进中药饮片科学化、规范化管理。<br> 　　三、将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围<br> 　　（八）按规定将符合条件的中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保药品目录。对经国家谈判纳入医保目录的中成药，充分利用“双通道”药品管理机制，将参保患者用药渠道拓展到定点零售药店，更好地保障参保群众用药需求。根据基金承受能力和临床需要，按程序将符合条件的医疗机构中药制剂纳入医保支付范围，并建立动态调整机制。将符合《处方管理办法》《医院中药饮片管理规范》，但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。<br> 　　（九）规范使用中医医疗服务项目，加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度，将疗效确切、体现中医特色优势的中医适宜技术纳入医保支付范围。<br> 　　（十）充分发挥中医药在重大疫情防治中的特色和优势，按照国家要求将国家正式发布的诊疗方案中的中成药、中药饮片等纳入医保支付范围。<br> 　　四、完善符合中医药特点的支付政策<br> 　　（十一）加强医保总额预算管理。结合中医药特点，在总额预算管理质量评价体系增加中医药特色质量评价指标，强化对中医医疗机构的激励约束机制。符合相应条件的医疗机构牵头组建的紧密型医联体，依申请可实行总额付费管理并给予适度倾斜，促进上级医疗机构优质号源优先向基层医疗机构开放，推动中医医疗资源下沉到基层医疗机构，有效提升基层中医药服务能力，支持上下转诊服务，优化分级诊疗格局。<br> 　　（十二）推进中医医保支付方式改革。一般中医医疗服务项目可继续实行按项目付费。探索实施中医病种按病种付费，遴选中医病种，合理确定支付标准，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入病种付费范围。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，研究按床日付费。按照国家统一制定的日间病房的病种目录，探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定支付标准。<br> 　　（十三）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。研究在紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费。鼓励家庭医生提供中医药服务，医保部门加强管理，完善机制，鼓励引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。<br> 　　五、加强医保基金监管<br> 　　（十四）健全常态化日常监管机制，加强对定点医药机构医保基金支出管理，防范定点医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。充分利用医保智能监控、现场检查等多种手段加强对定点中医药机构的监督检查，加强协议管理，推进定点中医药机构落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为。加强信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，完善部门联动机制，协同配合，形成监管合力。<br> 　　各区医保部门、中医药主管部门要高度重视医保支持中医药传承创新发展有关工作，切实加强组织领导，强化部门协调配合，贯彻落实国家药品目录相关要求，完善中医服务价格项目管理，持之以恒推进中医药传承创新发展工作。<br> 北京市医疗保障局　　　　<br> 北京市中医药管理局　　　　<br> 2024年9月19日